Contoh Surat Keterangan Dokter Untuk Penyandang Disabilitas CPNS Kementrian Kesehatan

Contoh Surat Keterangan Dokter Untuk Penyandang Disabilitas CPNS Kementrian Kesehatan versi microsoft word terbaru


KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR :   ..........................................
Penandatangan   di   bawah   ini,   Dokter   Pemeriksa   di   Rumah   Sakit   /   Puskesmas
..........................................  menerangkan bahwa:
N a m a : ..............................................................................
Tempat / Tgl Lahir: ...................................................................................
Umur: ...... Tahun
Jenis Kelamin: Laki - laki / Perempuan *)
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Setelah  dilakukan  pemeriksaan  kesehatan  dan  kemampuan  fungsional bahwa  yang bersangkutan benar - benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas:
a.Disabilitas Fisik
1)Amputasi (Tangan / Kaki)*
2)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan  organ panggul)
4)Celebral Palsy (CP)
b.Disabilitas Sensorik
1)Netra
a)Buta Total
b)Persepsi Cahaya / Low Vision
2)Rungu
3)Wicara

c.Disabilitas Intelektual
1)Disabilitas
Grahita
2)Down Syndrome
d.Disabilitas Mental
1)Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2)Disabilitas perkembangan ( Autis /Hiperaktif) *

LAMPIRAN 1
2. Derajat Disabilitas : .....................................................................
.....................................................................
3. Penyebab :
Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu  Lintas  /  Penyakit  / Akibat Stroke/  Akibat Kusta/ Lain -lain: ................................. *)
4. Alat Bantu yang Digunakan
: Ada / Tidak *)                 
Berupa: ........................................................................................................
Surat keterangan ini untuk keperluan:
Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018
.
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
.....................................
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/
S
esuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang
Sesuai
dengan keadaan
X Pada kolom yang
Tidak Sesuai
dengan keadaan
BAGI FORMASI PENYANDANG DISABILITAS
LANJUTAN
LAMPIRAN 1

Share this post