Contoh Format Surat Keterangan Dokter tentang Penyandang Disabilitas
Contoh Format Surat Keterangan Dokter tentang Penyandang Disabilitas
Lampiran II
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR : ..........................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sak
it / Puskesmas
.......................................... menerangkan bahwa :
N a m a
: ......................................................................................
Tempat / Tgl Lahir
: ......................................................................................
Umur
: ...... Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Alamat
: ......................................................................................
......................................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsiona
l bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Peny
andang Disabilitas berupa
:
1. Jenis / Ragam Disabilitas
:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi
(Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku
(Tanga
n / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota
tubuh bagian bawah yang
meliputi kedua tu
ngkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi
, Anxietas, dan Gangguan Kepriba
dian) *
2) Disabilitas per
kembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas
: .....................................................................
.....................................................................
3. Penyebab
: Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecel
akaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : ................................. *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada
/ Tidak *)
Berupa : ........................................................................................................
Surat keterangan ini untuk keperluan :
Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018
.
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
.....................................
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak P
erlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang
Sesuai
dengan keadaan
X Pada kolom yang
Tidak Sesuai
dengan keadaan
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR : ..........................................
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas
......................... untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
2018 dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama
: ...............................................
2. Tempat / Tgl Lahir / Umur
: ...............................................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
4. Alamat
: ...............................................
...............................................
...............................................
5. Jenis / Ragam Disabilitas
:
a. Fisik
1) Amputasi
( Tangan / Kaki ) *
2) Lumpuh Layuh atau Kaku
( Tangan / Kaki ) *
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian
bawah yang meliputi kedua t
ungkai dan
organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Sensorik
1) Netra
( Bu
ta Total / Low Vision ) *
2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depres
i, Anxietas, dan Gangguan Keprib
adian) *
2) Disabilitas perkembangan
( Autis / Hiperaktif ) *
5. Derajat Kecacatan
: ................................................................
................................................................
6. Diagnosa Penyebab
Disabilitas : Sejak
Lahir / Kecelakaan dal
am Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke
/ Akibat Kusta / Lain-lain :
................................. *)
7. Pengobatan yang Dibut
uhkan : Tidak Ada
atas Kecacatan yang Dialami Ada .............................................
8. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
: Ada ; .............................................
9. Penyakit lain yang
: ...................................................
Membutuhkan Perawatan
...................................................
Khusus (seperti epilepsy)
...................................................
10. Activity Daily Living yang Bisa
Dilakukan
: Berdiri
; Bisa Tidak Bisa
Berjalan
; Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum
; Bisa Tidak Bisa
Mandi
; B
isa Tidak Bisa
Mencuci
; B
isa Tidak Bisa
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
.....................................
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak P
erlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang
Sesuai
dengan keadaan
X Pada kolom yang
Tidak Sesuai
dengan keadaan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran III
SURAT PERNYATAAN
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................
.......
NIP/SIP
: .....................................................
...........
Pangkat, Golongan : ...........................................
....................
Jabatan
: Dokter Rumah Sakit/Puskesmas*........................
................
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:
Nama
: .......................................
NIK
: ..............................
Tempat/tanggal lahir : .......................................
Pendidikan
: .......................................
Alamat terakhir : .......................................
Memenuhi/tidak memenuhi* kriteria yang disyaratkan untuk melama
r pada formasi khusus
Disabilitas pada Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Riset, Tekn
ologi, dan Pendidikan
Tinggi, yaitu:
1) dapat melihat, mendengar dan berbicara dengan baik;
2) mampu melaksanakan tugas seperti menganalisa, mengetik, meny
ampaikan ide/gagasan dan
diskusi;
3) mampu berjalan dengan atau tanpa menggunakan alat bantu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya de
ngan mengingat sumpah
jabatan.
........................., ...........................
.......
Yang membuat pernyataan,
. .............................................
NIP/SIP. ........................
0 Response to "Contoh Format Surat Keterangan Dokter tentang Penyandang Disabilitas"
Posting Komentar